അദ്ധ്യയന വർഷം

സ്ഥാപനത്തിന്റെ പേര്

ഇപ്പോൾ പഠിക്കുന്ന കോഴ്സ് ൻറെ പേര്

ജനനതീയതി

എസ്‌.എസ്‌ .എൽ.സി/ സി .ബി .എസ് .ഇ/ ഐ.സി.എസ് .ഇ

സ്ഥിരമേൽവിലാസം

ഇപ്പോഴത്തെ വിലാസം   Same as above

അപേക്ഷകന്റെ ജാതിയും മതവും

അപേക്ഷകന്റെ അച്ഛന്റെ പേര്

അപേക്ഷകന്റെ അച്ഛന്റെ ജാതി/മതം

അപേക്ഷകന്റെ അച്ഛൻ ജീവിച്ചിരിപ്പുണ്ടോ

അപേക്ഷകന്റെ അമ്മ ജീവിച്ചിരിപ്പുണ്ടോ  

അപേക്ഷകന്റെ കുടുംബത്തിൽ ഇപ്പോൾ പഠനം നടത്തികൊണ്ടിരിക്കുന്ന വിദ്യാർഥികളുണ്ടോ

അപേക്ഷകൻ സ്വന്തം വരുമാനമുള്ളയാളാണെങ്കിൽ

മുൻവർഷങ്ങളിൽ ഈ പദ്ധതി പ്രകാരം സ്ക്ലോളർഷിപ്പ് / ധനപരമായ സഹായം ലഭിച്ചിട്ടുണ്ടോ

എ ) പാഠ്യ പദ്ധതിയുടെ കാലയളവ് 

ബി) ഈ വർഷം പ്രവേശനം കിട്ടിയ ക്ലാസ്സ്‌

സി) ക്ലാസ്സിൽ ഹാജരായ തീയതി

അപേക്ഷകന്റെ താമസസ്ഥലത്തേക്ക് സ്ഥാപനത്തിൽ നിന്നുള്ള അകലം(കി.മീ)

മെട്രിക്കുലേഷനും അതിനു ശേഷവും പഠിച്ച കോഴ്സുകൾ (സർട്ടിഫിക്കട്ടുകളുടെ പകർപ്പുകൾ ഹാജരാക്കണം)

അപേക്ഷകന് മറ്റേതെങ്കിലും തരത്തിലുള്ള സ്കോളർഷിപ്പ്/ സ്റ്റൈപന്റ്റ് / ധനസഹായം ലഭിക്കുന്നുണ്ടോ

അപേക്ഷകൻ താമസിക്കുന്നത്

ഇതേ ക്ലാസ്സിൽ ആദ്യ പ്രാവശ്യമോ രണ്ടാം പ്രാവശ്യമോ അപേക്ഷകൻ പഠിക്കുന്നതെന്ന്

സമ്മതപത്രം

എനിക്ക് അനുവദിച്ചു തരുന്ന ഫീസ്‌ ഒഴികെയുള്ള വിദ്യഭ്യാസാനുകൂല്യങ്ങൾ ആധാർ ബാങ്ക് അക്കൗണ്ട്‌ മുഖേന നല്കുന്നതിന് എനിക്ക് സമ്മതമാണ്.അപേക്ഷയിൽ ഞാൻ തന്നിട്ടുള്ള വിവരങ്ങളെല്ലാം എന്റെ അറിവിലും വിശ്വാസത്തിലും പൂർണവും സത്യസന്ധവുമാണ്‌.ഇവയിലെന്തെങ്കിലും ശരിയെല്ലന്നു ബോധ്യമായാൽ ഇക്കാര്യത്തിൽ സർക്കാരിന്റെ തീരുമാനം അന്തിമവും ആയതു ഞാൻ അനുസരിക്കുന്നതുമാണ്. ഞാൻ കൈപറ്റിയിട്ടുള്ള സ്കോളർഷിപ്പ്‌ തുക മടക്കി നല്കുന്നതുമാണ്.